医保，关系着每个人的切身利益，是民生保障中的重要一环。“十四五”以来，合山市围绕“全覆盖、保基本、可持续”目标，持续完善医保政策、深化改革攻坚、优化服务供给，推动医疗保障体系从“有”向“好”转变，切实提升群众获得感、幸福感、安全感。

织密保障网 筑牢健康防线

“住院花了2000多元，医保报销后，自己只掏了700多元。”河里镇居民韦大姐因病住院，在出院结算时真切地感受到了医疗保障带来的安心。这份安心，源于合山市基本医保这张覆盖全民的“安全网”——2021年至2024年，合山市城乡居民医保参保率持续保持在97%以上，脱贫人口及监测对象参保率稳定在99.9%以上，基本实现法定人员全覆盖。

5年来，合山市深入实施全民参保计划，通过“线上+线下”多渠道开展全方位、多角度、多层次的基本医保全民参保计划集中宣传活动，基本医保覆盖面不断扩大，广大群众对医疗保障政策的认可度和知晓度不断提高，参保人数稳中有升。

在筑牢“保基本”底线的同时，合山构建起“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障体系。通过稳步提高财政补助标准、优化待遇结构、降低大病保险起付线，职工与居民医保政策内住院报销比例分别稳定在75%、70%左右。医疗救助充分发挥托底功能，全面实现“一站式”即时结算，切实筑牢防止返贫致贫防线。

深化改革攻坚 激发系统活力

为守好用活人民群众的“救命钱”，营造公平规范的医疗环境，合山市以深化改革破解体制机制障碍，通过支付方式改革与基金监管创新，着力构建高效、安全的医保运行新格局。

“十四五”以来，合山市在7家定点医疗机构全面推行DRG付费改革，引导医疗机构从“被动买单”向“主动控费”转变，提高医保基金使用率，降低患者医疗费用负担。截至2025年9月底，通过DRG付费结算的住院费用达20016.4万元，医保基金支出14276.17万元，医保基金使用效能得到显著提升。

“医保基金是群众的‘保命钱’。过去5年，我们始终保持基金监管高压态势，构建全方位、立体化监管格局，持续织密医保基金安全网。”合山市人力资源和社会保障局副局长兼医疗保障局局长唐丽介绍，通过运用智能监控、专项整治、举报奖励等多种手段，合山持续开展打击欺诈骗保专项行动，筑牢医保基金安全防线，保障人民群众根本利益。“十四五”期间，合山市累计检查定点医药机构292家次，处理违规定点医药机构129家次，追回（含拒付）违规医保基金805.88万元，29家村卫生室实现药品追溯码采集全覆盖。

优化服务供给 畅通便民网络

随着医保改革持续深化，合山市将优化服务体验作为重要发力点。“十四五”以来，合山市秉持以人为本、便民利民原则，通过“线上+线下”双轨并行的服务模式，着力构建优质便捷的医保公共服务体系，让医保服务触手可及。

线上，以“医保+互联网”打通便民快车道。合山市依托医保一体化平台，着力破解异地就医报销难题，全面取消自治区内异地就医备案，实现区内异地生育医疗费用“免申即享”、跨省异地就医住院、普通门诊费用直接结算全覆盖，门诊慢特病跨省结算稳步推进。如今，合山市43项医保经办业务全部实现“网上办”，线上可办理率达100%，真正实现“数据多跑路，群众少跑腿”。

线下，以“服务下沉”打造15分钟服务圈。合山市健全市、镇、村（社区）三级医保经办网络，通过“医医合作”“医银合作”模式，设立“医保驿站”和“医保服务站”，将医保经办窗口前移，实现“一窗受理”。目前，合山市3个镇、34个村（社区）三级医保已实现医保经办服务一体化，确保群众在家门口就能“办成事、好办事”。

一纸医保，连着千家万户的期盼，系着万家灯火的冷暖。站在新的起点上，合山将继续用心用情用力守护好人民群众的健康福祉，让医保改革的阳光照亮更多寻常百姓家。